Ogni attività organizzativa è caratterizzata da una probabilità di errore. Questo può essere dovuto a una scorretta interpretazione di una situazione, a una difficoltosa interazione tra le persone o a un cattivo accoppiamento tra la tecnologia e gli operatori; perfino quando ogni individuo del sistema opera correttamente, non si può escludere l’eventualità di un evento avverso. Dalla continua ricerca dell’efficienza nascono tecniche e metodi che consentono di misurare l’errore, al fine di ottenere processi e prodotti più sicuri. Queste tecniche e metodi sono basate su analisi di eventi “pericolati” (near miss), ovvero di tutte quelle situazioni critiche e potenzialmente dannose che non hanno causato danni, ma erano assolutamente in grado di provocarne e per le quali l’unica differenza con un incidente è solo nelle conseguenze e non nelle dinamiche che l’hanno generato. L’approccio non colpevolizzante, detto Cultura Giusta (Just Culture) si differenzia dagli altri metodi per l’esplicita considerazione dell’ambiente sistemico in cui l’errore avviene, ambiente che include individui, tecnologie, processi e cultura. Partendo da questa visione dell’ambiente, esso mira a non colpevolizzare l’errore, superando una logica di tipo “colpa dell’operatore”, al fine di sviluppare un apprendimento collettivo che porti ad una maggiore consapevo lezza e sicurezza futura. Questo è un approccio organizzativo fondato su una concezione “positiva” dell’errore, visto come un’opportunità di apprendimento; resta inteso comunque che molti tipi di errore rimangono inaccettabili e vengono sanzionati, anche più pesantemente in certi casi, se dovuti ad esempio a violazioni volontarie, negligenza, imprudenza o imperizia, come vedremo di seguito. Questo articolo presenta l’approccio della Cultura Giusta valutandone le possibilità di apprendimento e le caratteristiche organizzative che sono necessarie per la sua adozione, anche alla luce dell’emanazione da parte europea del Regolamento 376/2014 valido per l’aviazione civile ma chiaramente d’indirizzo per tutto il comparto dei trasporti.
Trespidi, A., Genovesi, P., Piccinno, T. & Bracco, F. (2015). Imparare dagli errori, la cultura giusta. La tecnica Professionale, 9. PDF